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TRASTORNO DESAFIANTE POR OPOSICION

Ps. Marth Egocheaga
Introducción


Las conductas de oposición, desobedientes y desafiantes se encuentran frecuentemente en niños, asociadas a menudo con el curso del desarrollo normal, pero siempre como síntomas de trastornos clínicos que llaman la atención de los especialistas en salud mental.
Barkley (1997) identificó 3 categorías que estarían incluidas en la descripción general de la conducta desobediente:
-         En primer lugar, los niños inician las acciones solicitadas por un adulto dentro de un período razonable de tiempo después de ser presentada la orden.
-         El segundo tipo de desobediencia es cuando los niños responden de forma apropiada a una petición dentro de un razonable período de tiempo, pero, posteriormente, no mantiene esta conducta.
-         En tercer lugar, se refiere al fracaso de los niños para seguir las reglas de conducta previamente enseñadas que se aplican a situaciones específicas.
La conducta de oposición y desobediente puede ser “pasiva” en el sentido de que un niño puede “no responder” sino permanecer inactivo, tranquilo y sumiso. Por el contrario, conductas más “desafiantes” incluirían verbalizaciones negativas, hostilidad y resistencia física que ocurrirían al mismo tiempo que la desobediencia. Esto revelo que la conducta de oposición puede tomar muchas formas.
La conducta desafiante y de oposición de inicio temprano, persistente y recalcitrante se encuentra asociada a diversos tipos de patología infantil, adolescente y adulta posterior, es decir, que la presencia de la conducta desafiante por oposición o agresión social, en niños es la más estable de las psicopatologías infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento predictor mas significativo de un amplio conjunto de riesgos académicos y sociales negativos que el respeto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.
 
CARACTERISTICAS CLINICAS
El DSM-IV-TR (APA, 2000) define el trastorno desafiante por oposición (TDO) como un: Patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia la figuras de autoridad que se mantiene durante al menos 6 meses”.
Criterios:
1.     Perder los estribos
2.     Discutir con los adultos
3.     Desafiar o rehusar acatar de forma activa, las peticiones o reglas de los adultos
4.     Hacer cosas de forma deliberada que molesten a otras personas
5.     Culpar a los demás por los errores o conductas inadecuadas
6.     Ser muy susceptible o fácilmente irritable ante los demás
7.     Estar enfadado o resentido
8.     Ser rencoroso y vengativo
Para establecer el diagnóstico de TDO, un niño que presentar 4 o más de estas conductas, durante un mínimo de 6 meses y las conductas tienen que ocurrir con más frecuencia de lo que normalmente se observa en individuos de nivel de desarrollo y edad comparables y debe producir un deterioro significativo en el funcionamiento social, académico o laboral.
Entre las características clínicas, la conducta negativista y desafiante se expresan por medio de una terquedad y resistencia persistentes a las instrucciones y una falta de disposición a llegar a un compromiso, a ceder o a negociar con los adultos o con los iguales. El desafió incluye comprobar deliberada o persistentemente los límites, normalmente por medio de ignorar a los demás, discutir o no aceptar la culpa de sus travesuras. La hostilidad es indicador de la agresión verbal que habitualmente no se acompaña por la más seria agresión física vista en el trastorno disocial.
Otra característica clínica, refiere que las conductas negativistas normalmente son más claras cuando un niño interacciona con iguales y adultos que le son familiares en contraste con individuos desconocidos. Los niños con un TDO no asumen ninguna responsabilidad por su comportamiento inadecuado y por el contrario, lo justificarán como una respuesta ante circunstancias o demandas poco razonables.
El TDO normalmente es evidente antes de los 8 años y nunca después de la adolescencia. El trastorno empieza en la casa y suele haber un surgimiento gradual de los síntomas.
Entre los varones es mas frecuente en aquellos que manifiestan exceso de actividad, dificultad para calmarse y una reactividad extrema durante los años pre escolares.
 
TEORIAS EXPLICATIVAS
No existe una teoría uniforme de la etiología. Al igual que con la mayoría de los trastornos clínicos el TDO esta influenciado por múltiples factores que se encuentran interrelacionados en el sentido de que pueden funcionar como variables que actúan como causa y variables que actúan como efecto.
Hay claras evidencias de  que el TDO es moldeado y mantenido por la naturaleza de los intercambios recíprocos entre un niño y los adultos significativos de su entorno, empezando con los padres y extendiéndose a otras figuras con autoridad. Por tanto, cuando se aborda el tema de las causas, es conveniente tener en cuenta las características del niño y de los padres, al igual que las variables situacionales que pueden controlar la calidad de las interacciones niño-adulto
La identificación de las características del niño y los padres indica la importancia de comprender los intercambios recíprocos en las interacciones niño-padres a la hora del desarrollo y mantenimiento del TDO. En un primer nivel, el temperamento de los padres y del niño plantean la ocasión para que se produzcan conductas negativas y de oposición. Las habilidades parentales deficientes, como no prestar atención a señales significativas del niño, no colocar límites al comportamiento inapropiado y no vigilar de forma constante el nivel de actividad y pueden funcionar también como acontecimientos antecedentes que provoquen y mantengan el desafío.
En el segundo nivel, los niños con TDO y sus padres realizan numerosos intercambios interpersonales que son reforzados negativamente. La investigación demuestra que cuando los niños actúan de manera desafiante, negativa y agresiva hacia sus padres, dicha conducta frecuentemente produce consecuencias favorables, como la terminación de las demandas, la retirada de la atención no deseable o la obtención de algo agradable. Como resultado estas conductas se fortalecen y ocurrirán con mayor probabilidad en el futuro. De igual manera, cuando los padres son severos, punitivos o negativos en sus interacciones con el niño, a veces son reforzados porque esa conducta produce obediencia o elimina una fuente de irritación. En efecto, tanto el niño como los padres aprenden a realizar comportamientos negativos y coercitivos cuando se enfrentan con acontecimientos desagradables o aversivos.
 
EVALUACION
El centro de la evaluación incluye al niño con el TDO, a sus padres y lugares naturales como la casa y la escuela.Se busca conseguir información sobre la frecuencia de las conductas específicas y el contexto en el que tienen lugar. Una ventaja de  esta evaluación es que el registro de conductas, asi como la frecuencia de los comentarios negativos realizados por el niño o el porcentaje de obediencia de las peticiones, proporciona información sobre la ocurrencia real de las respuestas clínicamente relevantes. Además, al llevar a cabo esta evaluación en casa, la comunidad y la escuela, es posible aislar las influencias funcionales que establecen la ocasión y mantienen las conductas desafiantes y por oposición.
El proceso de la evaluación conductual contiene los siguientes pasos:
1.     Después de confirmar el diagnóstico de TDO, revisar los síntomas para determinar aquellos que son más problemáticos debido a que ocurren con una intensidad o frecuencia extremas.
2.     Cada una de las conductas síntoma se evaluaría por medio de la recogida de datos en la casa y en la escuela.
3.     Los datos de la obediencia a padres y profesor se examinarán con más detalle analizando las condiciones asociadas con el comportamiento del niño. ¿en qué ocasiones en que el niño responde en la casa y la escuela tiene más éxito? ¿Depende el cambio en la conducta de obediencia a los tipos de consecuencias que otorgan los adultos?
La evaluación familiar se debe centrar en la presencia de psicopatología  maternal o parental, en las variables situacionales que podrían tener un efecto perjudicial sobre la adaptación de la familia (cargas financieras, empleo, aislamiento social) y las tácticas de educación y disciplina de los hijos llevadas a cabo por los padres
Finalmente, se debe abordar el diagnóstico diferencial, en lo que se refiera a comorbilidad con el TDAH, el desarrollo del trastorno disocial, ansiedad y trastornos del ánimo
 
TRATAMIENTO
Se han utilizado con éxito estrategias conductuales como cognitivo-conductuales.
ENTRENAMIENTO DE PADRES
Los padres normalmente pasan muchos años de conflictos y malestar en sus esfuerzos por superar los desafíos conductuales planteados por sus hijos. Como consecuencia, suele haber una extensa historia de aprendizaje de interacciones negativas.
Objetivos:
Cambiar las interacciones desadaptativas y coercitivas que existen entre padres y el niño con TDO. Estos se consideran tanto un elemento contribuyente como una consecuencia de los problemas actuales. Algunas de las influencias parentales que deben abordarse incluyen el empleo de procedimientos hostiles y muy severos en la educación de los hijos, proporcionando escasa supervisión y vigilancia del comportamiento del niño y de forma impredecible e inconsistente.
Enseñar a los padres cómo atender y responder a los comportamientos positivos que el niño manifiesta. Esto es fundamental, puesto que muchos padres de niños con un TDO pasan por alto o no reconocen dichas conductas, prestando atención casi exclusivamente a las interacciones problemáticas.
Un aspecto fundamental de los programas de tratamiento es que la eficacia de la intervención esta determinado por la aplicación sistemática de las consecuencias que se producen después de las conductas apropiadas e inapropiadas. Estas consecuencias deben ofrecerse de forma inmediata, consistente y de un modo específico a la conducta.
Otro principio es que los padres tienen que aprender a fomentar y reforzar  las conductas deseables antes de volver a la utilización de procedimientos de castigo como el tiempo fuera y la retirada de privilegios.
Pasos del programa:
1.      Entender las causas de la conducta inadecuada del niño
2.      Aprender a utilizar la atención de forma más eficaz y eficiente
3.      Aumentar la obediencia y el juego independiente
4.      Poner en practica un sistema de economía de fichas
5.      Utilizar el tiempo fuera y otros procedimientos disciplinarios contingentes a la conducta para comportamientos específicos inadecuados
6.      Extender el tiempo fuera a otras conductas inadecuadas
7.      Anticipar problemas y manejar el comportamiento del niño en lugares públicos
8.      Mejorar la actuación en la escuela utilizando un Registro de informe diario de la conducta en la escuela
9.      Diseñar intervenciones de cambio de conducta para problemas futuros
10.  Sesiones de apoyo para evaluar la adhesión de los padres al tratamiento, revisar el progreso y solucionar áreas de preocupación
Existen además estrategias esenciales para asegurarse de la utilización más satisfactoria del programa. Cada sesión deberá seguir una secuencia predeterminada de actividades:
  1. Revisión de las tareas para casa de la semana anterior
  2. Solución de problemas que los padres hayan experimentado a la hora de realizar la tarea para la casa
  3. Discusión y práctica de los procedimientos que se acaban de entrenar
  4. Presentación de las tareas para casa para la siguiente semana
  5. Anticipación de las dificultades potenciales que puedan surgir cuando se introducen nuevos procedimientos.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES OBJETIVAS
El entrenamiento de habilidades cognitivas enseña al niño con un TDO habilidades compensatorias para mejorar la adaptación en la casa y en la escuela y para responder más eficientemente cuando se enfrente con situaciones conflictivas, es decir, estrategias de autocontrol.
Objetivos:
Enseñar a los niños a evaluar sus percepciones sobre el mundo, sus interpretaciones de los acontecimientos de la vida y sus atribuciones sobre el comportamiento.
Enseñar a los niños a afrontar situaciones difíciles y a responder a acontecimientos “desencadenantes” abordando las autoverbalizaciones y otros esquemas organizadores.
Los procedimientos aprendidos en el entrenamiento permiten al niño dejar de responder de forma impulsiva, considerar múltiples opciones de respuesta, seleccionar una o más conductas apropiadas y evaluar su actuación.
 

Mag. Marth Egocheaga C.


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